中医师承百问 | 临床跟诊医案怎么写？

医案介绍

最近有不少师兄通过古承结缘明师，踏上了师承学医的道路，恭喜大家开始追梦之旅。在临床跟诊学习实践中，医案记录是必不可缺的环节。费开扬教授曾言：“（中医）医案是临床实践之真实记录，诊疗思路之客观展示，学术水平之综合反映，正反经验之自然储存。”不论是传承师父学术经验，还是响应公证政策要求，都需要把医案整理好。很多师兄初入斯门，有坠云雾中之感，对医案写作不得其法，故撰此文以供参考。

中医医案，又称为诊籍、病案、脉语、脉案等，是中医学理、法、方、药的具体呈现。需要注意的是，它有别于对患者病情事无巨细逐时记录的病历。医案只记述记述辩论治中的关键信息，一般包含症状、辨证、立法、处方用药及相关情况等。其致力于阐释诊疗思路、治法用药、手法针法等技艺。

章太炎曾指出：“中医之成绩，医案最著。”千年中医史，不乏有建树的医学家，多通过医案宣明往范，昭示来学，如大名鼎鼎的《伤寒杂病论》、《临证医案指南》等。临床思维贵在知常达变，多参医案则可弥补理论教育之不足。张山雷曾言：“……唯医案则互随见症为转移，活泼无方……所以多读医案，绝胜于随侍名医而相唔一堂。上下议论，何快如之。”

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（中医大家施今墨手写方笺存根）

那么，医案该如何撰写呢？医案不同于现代病历，是对病案的高度概括与总结，其言精炼，其文秀美，常见写作格式有正叙法、倒叙法、夹叙夹议法及省文法四种：正叙法，此类医案先写症状，再叙病机、治法、方药；倒叙法，先论述病机，再叙述症状、治法、方药；夹叙夹议法，即边叙述病情，边分析病机、治法的医案写作格式；省文法，叙述病情时常省略症状、舌象、脉象、病机、治法、药物剂量中的某些部分或者若干部分。

医案要求

本文仅对常规正叙法医案进行介绍。其具体内容和要求如下：

1.一般情况　患者的就诊时间、姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、居处环境等。

2.诊疗过程初诊的主诉、伴随症状、体征、病情变化和诊疗经过，附列相关实验室检查及其他辅助检查的结果，诊断以中医诊断为主，附列西医诊断。

3.辨证分析与立法　介绍对本医案的辨证思路与治则。

4.处方　方药治疗者，写出主方名称，列出药味、剂量、特殊煎法、用法，内服、外用药要分别注明，写明用药天数；针灸治疗为主者，列出所用穴位、手法和留针时间；推拿和正骨治疗者，详述穴位、部位与手法、治疗所用时间及所用材料。

5.医嘱　内容包括用药时的注意事项、饮食宜忌、起居调摄及其他有针对性的医嘱。

6.体会（按语）　论述对本病的辨析思路，是医案的重点和精华所在，内容包括对病情的理解、立法处方的思路和用药特点及其变化、对某药材的特殊炮制及配合其他治疗方法的特殊用意，对本案诊疗的心得体会及对本病临证的启发意义等。

医案范例

患者信息

章某，男，82岁，2019年8月10日首诊。

主诉

胸闷气喘数年

现病史

胸闷气喘，活动后加重，咳嗽，咳白脓痰，约10次/日，痰不易咳出，咽稍干，咽中异物感，无咽痒咽痛，觉口干苦，饮温水后缓解，怕寒热，不易汗出，感稍乏力，无发热，无鼻塞流涕，腹胀，大便1～2日一行，质干难解，夜尿频，量少，纳食可，夜寐流涎。

既往史

既往有慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病病史数年，平素自服噻托溴铵、班布特罗、孟鲁司特控制病情（具体用量不详）。

诊查

舌象：舌暗红，苔薄少。脉象：脉细沉。查体：体温36.5℃，心率70次/分，血压120/78mmHg，体形适中，五官无畸形，气管居中，胸廓对称；心脏听诊未闻及病理性杂音，双肺呼吸音(-)。

中医诊断

肺胀。

辨证

肺肾阴虚，气失摄纳。

治法

肺肾阴虚，气失摄纳。

方药

都气丸加减

熟地黄15g，茯苓15g，山药20g，泽泻10g，牡丹皮10g，山茱萸15g，五味子6g，补骨脂6g，川贝母5g，白术10g。14剂，水煎服，日1剂。

二诊

患者诉药后气喘较前减轻2/3，无咳嗽，咳少量白色脓痰，痰不易咳出，口干口苦，无咽痒、咽痛，无胸闷胸痛，怕冷，喜温饮，腹胀便秘，大便2～3日一行，质偏干结，小便频数，夜尿4～5次，纳食可，夜寐一般，舌暗红，有瘀点及裂纹，苔少，脉沉细。双肺听诊：双肺呼吸音低。

处方：守上方，去山茱萸、补骨脂、川贝母、白术，加生地黄、肉苁蓉、玄参。用药：熟地黄15g，生地黄15g，茯苓15g，泽泻10g，山药20g，牡丹皮10g，五味子6g，肉苁蓉10g，玄参10g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊

患者诉药后气喘较前明显好转，但降温时感胸闷气憋，无咳嗽，自觉咽喉有痰不易咳出，无咽痒、咽干、咽痛，无口干、口苦，纳寐可，大便2～3日一行，小便平，舌红暗，苔薄黄，脉沉细。双肺听诊：双肺呼吸音低。

处方：补肺汤合生脉散加减。用药：生黄芪15g，太子参15g，紫菀10g，桔梗10g，杏仁10g，五味子6g，麦冬10g，川贝母5g，瓜蒌仁15g，炙甘草6g，紫苏叶15g，沉香3g。7剂，水煎服，日1剂。

按语

《灵枢·胀论》言：“肺胀者，虚满而喘咳。”认为肺胀的病机在于虚，证候表现以胸满、喘咳为主。本案患者年老体弱，素有慢阻肺、肺心病病史数年，久病肺虚，卫外不固，而外感六淫常为肺胀发病的诱因，尤以风寒之邪常见。本案患者肺肾两虚，肺不主气，肾不纳气，故胸闷气喘，动辄尤甚，夜尿频，夜寐流涎；痰浊犯肺，肺失宣降，故咳嗽，咳白脓痰；肺肾阴虚，虚火上炎，故咽干口干，痰不易出；子盗母气而肺脾气虚，运化失职，且肺与大肠相表里，肺气虚则不能推动大肠的传导功能，大肠传导无力，故见腹胀不舒，大便质干难解，人感乏力；舌暗红、苔薄少、脉沉细亦为肺肾阴虚之象。综合辨证，当属肺肾阴虚，气失摄纳，治宜补肺益肾，滋阴纳气，方以都气丸加减，加补骨脂以补肾纳气平喘，川贝母以润肺化痰止咳，白术以健脾益气。二诊，气喘较前明显改善，无咳嗽胸闷，痰少难咳，畏寒，喜温饮，口干口苦，便秘尿频，舌暗红苔少，此为肺肾阴虚，阴虚及阳，津液亏损，故治宜补益肺肾，滋阴助阳。守首诊方，因气喘、咳嗽、咳痰症状明显好转，故去山茱萸、补骨脂、川贝母、白术，加生地黄、玄参以滋阴生津，肉苁蓉以补肾助阳，润肠通便。三诊，患者因素体肺卫阳虚，卫外不固，复感胸闷气憋，故治宜补肺益气，纳肾平喘，方以补肺汤合生脉散加减。方中去熟地黄、桑白皮、人参，加太子参以益气生津润肺，桔梗宣肺祛痰，杏仁降气止咳平喘，川贝母、瓜蒌仁宽胸散结，润肺化痰止咳，润肠通便，紫苏叶解表散寒，行气宽中，沉香纳气平喘，炙甘草调和诸药。

摘自《中医内科学案例教学》，主编：兰智慧。

细节指南

1.何为主诉？

主诉指对促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。记录应简明扼要，一般不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。

2.何为症状？（现病史）

现病史指对患者本次疾病的发生、演变及治疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序排列。（1）发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因等。（2）主要的症状特点及其演变情况：结合十问要求准确、具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。如有疼痛，应询问疼痛发生的时间、部位、性质、程度，有无放射痛，与饮食有无关系，阵发性还是持续性；如有慢性病，应有前后比较。按发生的先后顺序描述记录。（3）伴随症状：发生的时间、演变情况及与主要症状之间的相互关系。（4）发病后的诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。（5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（6）一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。（7）与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另外分段予以记录。应具体记录主要病情，如血压、血糖和治疗用药等。

3.何为病史？

（既往史；个人史；婚姻、生育及月经史；

家庭史）

既往史指患者过去的健康和疾病情况。（1）一般的健康状况、疾病史。（2）传染病史。（3）预防接种史：种类和最近一次接种日期。（4）手术、外伤、中毒和输血史。（5）过敏史：对于有过敏史者（尤其是药物过敏者），应写明致敏原（药名）、发生时间和症状。（6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。（7）系统回顾：在病史采集过程中，系统回顾可参照以下要求进行（在现病史或既往病史中，应记录各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现）。

个人史

（1）出生地、生长史、居住较长的地区和时间。（2）有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。（3）烟酒嗜好史（对于烟酒嗜好者，应记录其具体情况）及不洁性交史。（4）工作性质及有无毒物接触史。（5）婚姻家庭关系是否和睦。（6）对于儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史等。

婚姻、生育及月经史

（1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄，配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。（2）生育史：生育情况的记录方式为足月产次数—早产次数—流产次数—现存子女数。（3）月经史：记录方法如下。初潮日期：经期（天）/月经周期（天）；末次月经时间（或绝经年龄）。此外，还应询问月经量、性质、有无痛经和白带情况。

家族史

（1）家族中有无类似疾病的患者。（2）直系亲属的健康状况：有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病（如高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、先天发育异常及精神病等）。如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。

4.何为诊察？

（体格检查；专科检查；辅助检查）

体格检查

体格检查应当取得患者合作，基本方法是望、触（切）、叩、听四诊，再按照系统顺序进行检查记录。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，相关区域浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏），腹部及内脏，直肠、肛门、外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统，舌脉象等。可以列表记录。

如表中未涉及的检查内容或需要详细叙述的部分，主要是与疾病相关的阳性体征、有鉴别意义的阴性体征，可在专科情况中记录。体格检查的各项内容，具体要求如下。

望、闻、切诊：神色（精神、意识、表情、面色），形态（体型、体位、姿势、步态），语声（声音、语言），气息（气味、呼吸），舌象（舌形、舌质、舌苔、舌下脉络），脉象（脉位、脉数、脉形、脉势）等。

意识（清晰、嗜睡、昏睡、谵妄）；脉搏（P，次/分），呼吸（R，次/分），血压（BP, mmHg），体温（T, ℃），体重（kg），身高（cm），体位和姿势（自动、被动、强迫）；面容与表情（安静、焦虑、痛苦、恐惧、忧虑等，急慢性或特殊病容）；步态（正常、醉酒、蹒跚等）；语言情况（清晰、失音、失语和口吃等）；对检查是否合作，回答是否切题等。

专科检查

应当根据专科需要记录专科的特殊情况。

辅助检查

辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。对此应当写明检查日期；如是在其他医疗机构所做的检查，还应当注明该机构名称。

5.何为诊断？（初步诊断；修正诊断）

初步诊断指经治医师根据患者入院时的情况，在综合分析后所做出的诊断。如初步诊断有多项时，应当主次分明。疾病诊断的填写要求如下。（1）本科疾病放在前，其他科疾病放在后。（2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。（3）原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。（4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后。（5）损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。（6）传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。（7）后遗症放在前，原手术或疾病放在后。（8）危及患者生命的疾病放在前，不严重的疾病放在后。（9）医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。

修正诊断指经治医师经对患者入院后进行一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所做出的诊断。将修正诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期，并在病程条中记录、分析修正诊断的理由。

6.何为病机？

人体的疾病种类繁多，临床征象错综复杂、千变万化。各种疾病、不同的症状都有其各自的病机，但从总体来说，总离不开邪正盛衰、阴阳失调、气血津液失常等病机变化的一般规律。病机是疾病发生、发展及其变化过程的内在机理。审察和掌握疾病的内在机理，是中医临床辨证的主要要求，因此《内经》反复强调“审察病机”“谨守病机”的重要性。《内经》根据六气与五脏的所属关系及临床主要表现，提出病机十九条作为“审证求因”的范例，反映了中医辨证的基本方法。病机十九条所列举的证状，是按五脏和六气归类的，它与病因、病位、病理有一定的内在联系和规律，是从实际经验中总结出来的，所以掌握病机十九条，在临床上可以起到执简驭繁的作用。

7.何为辨证？

辨证是中医临床医学的关键，辨证正确才能制订出符合病证实际的治法，从而恰当地选方用药。证，是证候的简称，它不同于病变所反映出的个别外在现象——症状，而是综合分析了各种症状和体征，对疾病发展过程中某一阶段的病因、病位、病性，邪正关系等方面情况的病理概括。辨证，是以阴阳五行、脏象、经络、病因病机等理论为依据，对四诊所收集的症状体征等资料，加以综合分析而做出诊断的过程。辨证与论治，是在疾病的诊断与治疗中相互联系，密不可分的两个阶段。辨证是论治的前提和依据，治疗效果是检验辨证正确与否的客观标准。在临床中，只有在正确地辨证的基础上进行相应的治疗，才能收到满意的疗效。中医学在长期的临床实践中总结归纳出多种辨证方法，如：八纲辨证、病因辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等。这些辨证方法，虽各有特点，对各类不同疾病的诊断各有侧重，但在临床运用中又相互联系，相互补充，从而构成完整的辨证体系，有效地指导着临床实践。

8.何为按语？

病案总结的书写体裁有按语、评语、医话等。按语是对病案进行说明性的总结。医案按语的写法没有固定的程式，要点是阐发奥义、精切中肯。不同的按语可从不同的角度切入，倘能羽翼医案，与其浑为一体，作按语的目的就达到了。文无定法，多参考名家即可。此类总结性的文字，应以朴实、简明、通俗为主。议论切勿离题太远或引用文献过多。上述体裁多为整理者所采用。若病案作者整理病案时，除采用上述体裁外，尚可通过对病案进行整理加工而达到总结的目的。其方法有倒叙式，即先论病因病机，再叙证候治疗。夹叙式，即在叙述证情的同时夹有辨证分析和议论。总结式，即对以前的无效的治疗进行总结和分析，找到其原因而得出正确的治疗方案。

模板医案

对于初次跟诊，不会书写病案的各位师兄，可以在“古承学堂”小程序的超级会员页里，找到《名家医案集录》和《中医学习资料》中的《中医医案与病历书写》这两个栏目，学习经典和规范的医案如何书写，再结合自己跟诊中的医案进行整理。一般建议初次跟诊的师兄，先用草稿本进行记录，跟诊结束后用word整理一份电子档发给古承教研老师进行修改，根据修改意见再手写到病案记录本上，给老师签字。

古承也为各位师兄整理了一份比较规范的病案格式，可以按照这个格式进行书写记录。

典型错误

古承精选了十份过往师兄中比较典型的书写不规范案例，并附列了古承教研老师的修改意见，希望达到帮助各位师兄理清书写病案思路的目的。

一、医案记录过于简单

患者信息：

男，55岁。

主诉、病史、诊查：

形体中等。口臭，眼干，口干，口苦。夜尿频。早泄。

无糖尿病史。

脉细弱，舌苔黄腻。

诊断（疾病、证型）：

肝火犯胃，阴虚火旺。

治法：

青蒿鳖甲散主之。

处方：

略。

按语：

阙如。

古承教研老师批语：

“按语就是对医案的一个总结，有些还会加上个人发挥。只有自己真正理解了治疗思路才能写出好的按语，这个对于初学者来说确实是有难度的。这位同学的病案过于简单，格式也不对。所以我一直强调要标明主诉，现病史，舌脉……依次写来，这样思路才会清晰。”

二、病案格式不规范

患者信息：

女，25岁，工人。

主诉、病史、诊查：

主诉：近两个月来便秘加重。

病史：便秘7-8年，3天左右一次，干如羊屎状。

诊查：腹部有胀感，无腹痛，拒按。纳可，小便可，无自汗发热。舌红少苔，脉沉细。

诊断（疾病、证型）：

便秘，阴虚便秘。

治法：

滋阴润燥，清热生津。

处方：

略。

按语：

略。

古承教研老师批语：

“主诉的格式：主要症状加持续时间。排便困难7年余，加重两月；现病史描述的是问诊的内容，饮食，二便，睡眠等应该放到这里；诊查就是体格检查加舌脉；按语中关于便秘的内容应该放在病史里。”

三、主诉与病史分不清

患者信息：

男，34岁，工人。

主诉、病史、诊查：

主诉：腿酸，乏力，早泄1年。

病史：手淫频繁，喜食辛辣，达五年。三个月前得过荨麻疹。

诊查：纳可，小便短赤，大便粘，舌苔黄腻，脉象浮数。

诊断（疾病、证型）：

肾虚。

治法：

补肾，六味地黄丸主之。

处方：

略。

按语：

略。

古承教研老师批语：

“格式上有进步。早泄是诊断，按规矩不能放在主诉里。主诉是症状描述，可以写成同房时间短。病史描述过于简单，关于早泄还可以问是多欲而早泄（肝火），还是少欲而早泄（肾亏），这里就有一个鉴别诊断的用意。肾虚要写清楚肾气虚，肾阳虚还是阴虚？文字描述要符合常用的语法习惯，要精准，避免歧义。”

四、主诉与诊断分不清

患者信息：

女，34岁。

主诉、病史、诊查：

主诉：反复感冒、咳嗽半月。

病史：患者半月来反复感冒，近日仍咳嗽痰多，白黄痰相兼，痰较厚，无鼻塞流涕。神疲乏力，有出汗，无口干渴。纳食可，大便日解1次，成形。月经前三天量多，后四天量小，暗红，有血块。

诊查：舌淡红，苔薄白腻，脉浮。

诊断（疾病、证型）：

咳嗽、风寒夹痰。

治法：

杏苏散、止嗽散加减。

处方：

略。

按语：

患者初诊主诉“反复感冒、咳嗽半月”。“咳嗽痰多，苔薄白腻，脉浮”乃表寒证之典型症候，为主症。“无口干渴”乃风寒之佐证。“白黄痰相兼，痰较厚”为夹痰之症，为兼症。患者表不固，则肺气疏布不利，故“神疲乏力”。表不固则气固摄功能失职，故“汗出”。四诊合参为风寒夹痰之咳嗽。

治法为宣肺止咳，降气化痰。杏苏散治宣肺化痰，止嗽散出自《医学心悟》专治宣利肺气，疏风止咳。

苏叶解表宣肺，杏仁肃降肺气止咳，二药配伍，苦辛温润，共为君药。桔梗、炒枳壳宣降肺气，既理气，又化痰止咳。前胡（化黄痰）、炙紫苑、炙百部、白前（化白痰）配伍降气化痰止咳，以上共为臣药。

陈皮、姜半夏、茯苓、生甘草（二陈汤），行气燥湿化痰，为佐药。牛蒡子助苏叶宣肺， 浙贝母助半夏燥湿化痰，仙鹤草敛肺气补肺虚，灵芝助前胡、白前止咳平喘。诸药共奏宣肺止咳，降气化痰之功。

古承教研老师批语：

“感冒是诊断，不能当主诉。主诉是症状的描述。本案的主诉直接写咳嗽咯痰多少日就行了。外感咳嗽无非就三种类型，寒、热、寒热错杂。该案就是寒热错杂，以寒为主，气虚是兼证。这种咳嗽如果用经方（麻黄桂枝类的）再加一味黄芩不仅效果也很好，形式上也更简练。其余的地方写的都非常好。”

五、诊查与病史相混淆

患者信息：

男，9岁。

主诉、病史、诊查：

主诉：咳嗽一周

病史：小儿外感发热治愈后咳嗽一周有余，又季节更替，自行恢复未见好转，前来就诊。

诊查：咳嗽，有痰色白，舌淡苔白，无咽痛，纳佳，大便润，脉象濡。

诊断（疾病、证型）：

咳嗽，痰湿内盛证。

治法：

宣肺止咳，燥湿化痰，止嗽散加减。

处方：

略。

按语：

患儿咳嗽不止，故诊断为咳嗽。因外感表郁未尽也。外邪犯肺，肺气失宣，故咳嗽不止；有痰色白，舌淡苔白，脉濡，故辨证为痰湿内盛证。湿性重浊粘滞，痰湿阻滞气机，致使咳嗽难愈，病程迁延。治宜宣肺止咳，燥湿化痰，选用止嗽散加减。

古籍《医学心悟》卷三所说：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”处方中止嗽散原方宣肺止咳，加枇杷叶、芦根等润肺止咳，茯苓莱菔子等燥湿降气化痰。

古承教研老师批语：

“诊查的内容就写体格检查和舌脉，其余内容放到病史里。病史的语句方面还可以再雕琢一下“未予以治疗而迁延至今”，是不是比自行恢复更准确一些？

六、主诉书写不规范

患者信息：

男，14岁。

主诉、病史、诊查：

主诉：反复口腔溃痛 3-4年，口腔溃痛又发一月。

病史：患者 3-4年来反复口腔溃痛。一月来又发口腔溃痛，溃点大小不一，色红。口干,不习惯多饮水。食后或打饱嗝，或呕吐，大便2-4天一次，大便干硬。近2-3年来额脸部长红痘痘。从小多食牛肉。

形体适中，额部红痘呈密集状，脸部红痘痘散发状。

诊查：舌红，苔薄白，脉滑。

诊断（疾病、证型）：

口疮，脾胃伏火。

治法：

泻黄饮、银花汤加减。

处方：

略。

按语：

略。

古承教研老师批语：

“反复口腔溃痛3-4年，复发一月；额面部痘疹2-3年。主诉这样写是不是更好？主诉是症状+持续时间，尽量要简洁明了又能概括病情。这次病史描写就比较详细了。大溃疡多实火、小溃疡多虚火。食后饱嗝或呕吐，明显是有积食的，加点消食通腑的药效果也许会更好一些。”

七、病史书写不规范

患者信息：

女，37岁。

主诉、病史、诊查：

咽喉、手足心发烫四月。

患者自新冠病毒感染后四月来阵发咽喉、手足心发烫，口渴口苦欲饮水，晨起口唇干，自觉心里有一团火。偶而咽间有痰。夜眠多醒多梦。纳食减退，大便不畅，日解1-2次。经前牙龈肿痛。

CT提示肺结节四月。双手凉，舌尖红，舌边齿痕，舌苔薄黄，脉弦细。

诊断（疾病、证型）：

内伤发热、气郁发热。

治法：

丹栀逍遥散、栀子厚朴汤加味。

处方：

略。

按语：

略。

古承教研老师批语：

“病史书写格式一定要规范。这个在平时就要养成习惯，考试时才不会丢三落四。这份病史顺序已经对了，但是主诉、现病史、辅检、诊断、辨证再标上去就完整了。症状发作的时间也是有鉴别价值的，早上、中午、晚上发烫意义都不一样的，还有无规律发作。患者如果有痰的话，最好问一下痰的颜色、稀稠，鼻涕也是。纳食减，还可以进一步问是不知饥还是饥而不欲食？复诊病史可以简略一些，原有症状如何变化、有无新的病情以及舌脉，还有处方的加减变化。三诊中往诊内容如果与本次就诊疾病没有关联的可以不写，有关联的简写即可。”

八、症状表述不清晰

患者信息：

女，24岁。

主诉、病史、诊查：

主诉：乏力汗出。

病史：患者自诉一月乏力，体虚，平素月经量少，5天净，夜寐尚安，梦多，五心烦热，胃纳可。大便日行一次，通畅。本次月经时间略。

诊查：齿痕舌，舌质淡红，苔薄白，脉细。辅助检查略。

诊断（疾病、证型）：

虚损病，气血亏虚证。

治法：

疏肝补肾，养血调经，益气收敛止汗。

处方：

略。

按语：

略。

古承教学老师批语：

“主诉的格式是症状加持续时间。比如乏力汗出1月。病史中时间的表述要规范，否则会产生歧义。体虚这两个字太笼统，症状表现要写清楚。该患者的病名诊断为虚劳，这是比较标准的说法。治疗方案主要还是补肝肾，养精血，益气健脾。鸡内金和炒麦芽的作用是消食促运化，防止虚不受补，达到补而不滞的效果。”

九、病机难以辨别

患者信息：

女，51岁。

主诉、病史、诊查：

主诉：大便秘结多年，反复咳嗽一月。

病史：患者多年大便密结，3-4日解，干硬如羊屎粒，无腹胀。一月来反复咳嗽，咽痒咳不爽，咳痰先黄后白。正常出汗。食欲好，易饥饿。无口干渴，习惯多饮水。平时易感冒，冬季多咳嗽。月经量适中，色红，3/28，2023-7-9。

诊查：舌淡红，舌边齿痕，苔薄白腻，脉濡。

诊断（疾病、证型）：

1咳嗽，风热袭肺；2便秘，肠燥。

治法：

宣肺止咳汤、麻子仁丸加减。

处方：

略。

按语：

略。

古承教研老师批语：

“该患者有两个主诉，遇到这种情况一般的治疗原则是先急后缓，先表后里，先简后难，病机有相通的可以一起治疗。该患者的治疗原则就是如此，以咳嗽为主（急、表、简），兼以通腑泄肺热。咳嗽的病机分析很明确。便秘的真正病机不是肠燥，肠燥是病理结果。从目前的证据来看，肠燥的原因有二：1.胃火（食欲好，易饥饿）2.肺气不足，脾虚（易感冒、有齿痕、脉濡）。明显有痰热的病人，脉还是濡的，说明是虚到一定程度了，否则应该是浮滑涩脉。所以综合分析，该患者的便秘应该是胃强脾弱造成的，胃强而多食，脾弱而食积，食积而生热，久热而生燥。”

十、按语部分不会写

患者信息：

男，44岁。

主诉、病史、诊查：

主诉：夜寐多醒，昼日头蒙，4-5月。

病史：患者4-5月来夜寐多醒，昼日头蒙不清，神疲欲眠，午睡不入眠，夜眠或有出汗。心烦，耳鸣，眼睛干。房事少兴。大便日一次。弯腰劳作时腰痛。食辛辣偏多。吸烟10支/日，饮白酒100ml左右。工作较忙。发现血压升高一年多，血压舒张压90-100mmhg，间断服药。身高175，体重75公斤。

诊查：舌淡红，舌边齿痕，舌苔薄黄腻，脉濡。

诊断（疾病、证型）：

1少寐，痰热内扰；2眩晕，肝阳上亢。

治法：

双夏温胆汤、益母降压汤加减。

处方：

略。

按语：

略。

古承教学老师批语：

“睡眠障碍，按程度不同，可分为不寐、寐艰、或少寐。主要症状无非就是三种：入睡难、睡后易醒、或两者皆有。眠后易醒，主要是因为眠中气血运行受阻，或化热或化瘀，病理因素无非湿痰瘀。该患者主要是湿热，同时伴有伤阴。湿热导致易醒，肝阴虚导致肝火上逆。之所以判断阴虚在肝是因为有双目干涩的症状。”

结语

清代医家周学海说：“宋以后医书，唯医案最好看，不似注释古书之多穿凿也。每部医案中，必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之长。”的确，医案是历代医家活生生的临证记录，最能反映各医家的临床经验，对临证有着重要指导意义和实用价值。现代中医教育家秦伯未谈到中医人才的培养，也提到学习诸家医案“与以巧也。”医案的重要性无需多言。

作为中医（师承派）的新生力量，写作好医案是中医成才的必经之路，也是传承带教老师临床学术经验的重要一环，希望本文能帮到大家。

另外，在中医师承跟师临诊教学中，“抄方”是中医人才培养及学术传承的经典模式之一。如何通过抄方学到辨证施治的思路和方法，进而传承名老中医的临证经验和学术思想呢？感兴趣的同学还可以读这篇文章《中医师承跟师抄方心得体会》。

祝大家学有所成，皆得所愿。

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